医部中医基础理论肝
中医理论中的肝是五脏之一，它应五行之木，常谓之肝木，主要功能是应激调控。
又肝主生发，藏血，主谋虑，以其性刚强御邪而为“将军之官”。
（一）肝的原型
什么是肝？肝为什么称将军之官？为什么把解剖时腹腔内的这样一个脏器叫做肝？古人也在探讨此事。
汉代朝廷组织了很多次国家级的学术会议，例如石渠阁会议、盐铁会议、白虎观会议等。会议虽然是政治会议，但其中也有经学的学术内容，也有讲五脏的。
这些学术会议中最有名的是东汉时在白虎观召开的全国性的经学讨论会，由皇帝亲自主持。
会议中总结了很多论文，包括医学内容。这个会议的记录以后由班固整理编辑成《白虎通德论》，简称《白虎通》。在《白虎通》中对肝的解释为——肝之为言干，这是对前人的学术来源做了权威解释。
之所以称为肝，就是因它很像后来称为盾牌的“干”。
医史学家范行准先生认为，人类在制造出盾牌之前还没有肝的称谓，有了盾牌后，对人体解剖时发现肝脏的形态与盾牌相似，由此把这个脏器命名为“肝”。
开始写作“干”，后来文字进化，除了象形以外，还要有意会的表示，就加了一个偏旁“月”。
范行准先生还认为“胆”的来历也是如此。
西安古墓出土的文物中有很多陶器，陶器中有胆瓶，即直口、细长颈、削肩、肩以下渐硕、腹下部丰满的瓶子。
后来发现解剖出的胆囊很像胆瓶，所以把这一器官命名为“胆”。总之，肝是因为像盾牌而被如此命名的，后来又引申出“肝为将军之官”。中医的肝以解剖实体为原型。
（二）肝的生理功能
肝藏血
这一点与《希波克拉底文集》所论述的一致。他也认为肝最早的功能是藏血。
中医的“藏血”是指贮存血液，王冰在注释《素问》时解释：“人卧血归于肝，人动血运行于诸经。
”因此，肝不仅仅是藏血，而且还促进血液运行。促进血液运行最主要的动力——肝藏血心行之。
中医的五脏六腑中第一个与血液相关的是肝脏，所有的血液都由肝脏贮存。
既然肝是主藏血，那么与肝相关的病症主要有以下几种：
（1）肝血虚：肝的血不够了，如同血库中的血不足就会产生血虚的症状。
学过西医的有时候很容易理解中医：血虚就表现为贫血以及属于肝的一些症状。
贫血的症状——面白而无血色，四肢血更少，乏力、不愿意动；
严重的可出现眩晕；有些人贫血也会出现失眠等症状。
除了最主要的贫血症状外，还有属于肝的症状——肝主筋，故会出现筋挛缩、痉挛、抽搐等；
此外，肝开窍于目，所以还可以有眼目的一些症状；肝主藏血，血不充实，也会有眩晕的症状。
（2）肝阴虚：肝血虚的症状进一步加重，就发展为肝阴虚。其症状就是肝血虚的症状加上阴虚内热的症状。
阴虚往往就表现有内热的症状，包括手、足心热，即五心烦热，尤其下午加重；此外还有乏力、气短、口干等阴虚的症状。
（3）肝血不藏：有的解释这种证就是出血，故有人称为肝失血。具体表现为鼻衄、牙龈出血、妇女经期出血等等。
2.肝主疏泄
中医学理论的肝，其功能可用“应激调控”四字以概括之。
在《素问·五常政大论》中提出：“发生之纪，是谓启陈，土疏泄苍气达。
”原意为岁木太过（肝气太过），木气达土，土得木气之宣畅而疏通。
后来认为正常的人肝气也应该强一些，因其主要主生发。元代朱丹溪在《格致余论》中提出：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。
”认为与肾主闭藏相对而言，肝有疏泄津液的作用，首次将疏泄作为肝的功能论述，后世基本遵从他的观点，认为符合对正常生理的推测，许多医家明确将疏泄作为肝的主要功能提出，并逐渐扩展了肝主疏泄的生理作用。
从这可以看出，中医的许多理论往往是《内经》提出了一个源头，后世又不断地发展。被确认为通用的名词术语。
肝主疏泄具体来讲是疏泄以下几个方面：
（1）疏泄情志：人体的情志应该舒畅、条达，这是正常的情况。正常的人应该气顺，心理应该平衡。而肝就能够主宰人的心理平衡。情绪也是魂，情绪问题是肝藏魂的一种。魂是指感觉功能、运动功能和情绪。如果情志不舒就会郁闷，郁闷会导致一些病证。
（2）疏泄气机：全身一切脏腑的
气和功能都靠肝来维持平衡。全身气的疏泄都是通过肝完成的。因此说“肝以气为用”。
（3）疏泄脾胃之气：消化功能也是由肝来主持的。胃肠的消化、代谢功能是由肝主疏泄决定的。
因此，肝主疏泄这一功能非常重要，与其他的功能结合在一起，用现代医学的语言来说，肝的功能就相当于人体的应激、调节的功能。
其功能涵盖的范围很大，包括心理方面的情绪、运动神经元的功能、副交感神经的功能及其产生的介质，也就是有多种的神经、体液的功能。
在这种功能下，最常见的一种肝病为“肝郁气滞”，也就是肝失疏泄。
症状表现为：人情绪不好，包括受各方面因素影响导致的情绪不好。情绪不好后造成了消化不好，引发很多胃肠疾病，包括胃炎、溃疡病的初期、胃肠神经官能症、肝曲综合征、脾曲综合征，现在把后三者统称为肠易激综合征等等，这些患者往往都有胁痛的症状。
都是由情绪因素而引发的气不疏泄，而后出现消化不良、纳差、大便不应时，便的性状也不好，便秘、腹泻或二者交替。
此外伴有胁痛，胁痛一般是这一病证必备的症状，主要是肝曲综合征和脾曲综合征，这是由于消化不好，结肠的脾曲和肝曲会存一些气而出现的。
中医临床门诊见的最多的证型就是肝郁气滞，治疗的代表方以柴胡剂为主，如柴胡疏肝散，或者是逍遥散。即通过疏理肝气、疏理肝郁气滞，调节好消化系统功能，并使心态正常，胁痛也就缓解了。
3.肝应春季
按脏腑五行归类，肝属木，木应春，肝是春季的主脏，一般春季肝病比较多。《内经》中提出：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣。夜卧早起，广步于庭，生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚。此春气之应，养生之道也。逆之则伤肝，夏为寒变，奉长者少。”由此可见，要重视养生，春天养肝，一年就会心情舒畅。肝脉主弦，应春。
4.肝为罢极之本
“罢”为“疲”，至今对这句话的解释也不一致。《礼记·少仪》中的解释为：“朝廷曰退，燕游曰归，师役曰罢。”古时上早朝后的退朝叫退；游子出去旅游后返家叫归；战士出师打仗，打完了班师回朝时叫罢。在《周易》之中孚卦也是这么说：“得敌，或鼓，或罢；或泣，或歌。”这里的“罢”也是打完仗了，往后退的意思。
打完了仗往往都容易疲劳。因此肝为罢极之本中的“罢”通“疲”，疲劳的意思。后世有一些《内经》的注家直接就用的“疲”。疲劳的恢复需要肝，养肝可以解除疲劳。
5.肝为将军之官
这句话出自《内经·灵兰秘典论》。对这句话的内涵很丰富，具体的解释有三个方面，其一是在情志上，肝主怒，大将军一般都容易发怒，好发怒的人都是肝气太盛；
其二“将军之官”主要讲的是应激功能，就像将军并不是天天打仗，而是在出现突发情况或战事时能够到场、能够应对。
因此，肝是人体的应激、调整系统。
临床上的一些病，像高血压等都可以从肝来论治。此外，“将军之官”也有一部分免疫功能。
6.肝开窍于目
人的五官都由五脏所主。相面师认为眉毛主肝，人的性格可以从眉毛看出来。医学与相学不同，认为肝主目。肝与目通过足厥阴肝经连属。
肝血充足，肝气调和才能功行视物辨色。若肝血不足则目眩、视物不清、眼眶疼痛。
因此，治疗夜盲可以从肝来论治；肝血虚可以出现眼睑苍白的贫血症状；眼睛红为肝火旺盛。这些目病主要从肝来论治。
7.肝主筋
《内经》中有直接的论述，肝主筋，筋是指肌腱、筋膜，包括肌肉内的筋膜都是由肝所主的。这一点的意义也很大。
东方和西方的体育是不一样的。西方体育以竞技体育为主，主要是为了出成绩。
有些运动员虽然身体好，可以创造纪录，但寿命并不长。而东方的运动目标是养生。养生的第一条是练内筋。
如西方的体操要求肢体的伸展、挺直，越直得分越高。而京剧中的武生演员则要求身体的柔韧性，踢腿要抻筋，筋抻得越灵活越好。
中医养生认为，肝主春天，春天万物生长，故肝就主生和生长；练筋练得筋越灵活就越有生机，尤其是练形意派的武术家，更强调柔韧。武术分内家拳和外家拳，外家拳是少林拳，以硬功夫为主；内家拳就是以武当派为主的，武当、太极、形意、八卦这几家是内家拳，以柔为主，柔软、以柔克刚。练筋主要练柔软。
除了练筋之外，中医在中国武术文化方面还有很多其他的具体应用。例如，中国在举重等项目上获奖多，在很大程度上与练筋和气功相关。
8.肝主泪液
中医认为人体的五种体液与五脏相对应，例如肾开窍于耳，耳内的耵聍与肾相关；肝主目，故泪液与肝相关。
9.肝主生发
中医认为人体生机的启动点在肝，即生命的启动在于肝。一年的启动在春天，整个人的生命都是从肝开始的。自然界的春夏秋冬，对应生长化收藏，故春生夏长。人体的肝主生发，此生发之气为肝气，也称生气，气本身就是要从下往上升，故肝气易升。
10.肝脉——足厥阴肝经
中医创造了与肝相关的脉——肝脉，即足厥阴肝经。此脉由下向上经过阴器，再向上经过两个乳房、乳头，一直到达头顶。
按照此脉经，男性的生殖器、女性的子宫等与生殖相关的器官都有肝经经过。因此，一些与生殖器相关的病，如疝气（中医有九种疝气）、月经病及子宫病都属于肝的范畴，可以从肝论治。
对肝最早的认识来自《内经·六节藏象论》——肝为罢极之本；《内经·灵兰秘典论》——肝为将军之官；此外还有《内经·上古天真论》中关于肝与养生的论述等等。
秦伯未先生总结这些论述把肝的特点概括为：“以血为体，以气为用，血宜充实，气宜条达。”意思就是说血是肝的物质基础，气体现了肝的功用。对于肝来说血越多越好，气则得舒畅，以舒畅为妙。
气如果不舒畅就会造成肝郁气滞和一些其他的疾病，包括肝阳上亢等等，所以要使肝气条达。条达肝气最常用的方剂是逍遥散，俗话说“月经不调，必用逍遥”，可见逍遥散是治疗月经不调最主要的方剂。曾有人统计逍遥散是门诊用得最多的方剂之一。
（三）肝的病证
1.虚证
（1）肝气虚：就是肝的生发之气不足。肝虽主生发，但主的是气的生发，主生发的物质基础是肾。
因此，生发是肝和肾配合共同起作用，而又以肾的作用为主，所以这个病证并不多见。
主要症状为：体弱、气弱、说话声音小。因肝主疏泄，可疏泄脾胃，促进脾胃的消化，故肝气虚会出现消化力弱；此外，如联系西医理论来说肝相关的一些激素的分泌也少；性格柔弱；气可以促进全身的功能，气虚则全身的功能也偏低；不适应季节的更迭（因肝主应激）。
（2）肝血虚：最常见的一个病证。这类患者虽然贫血，但不能完全等同于贫血。除贫血的症状外，还有一些肝主筋、主爪的症状。爪就是手指甲和脚趾甲。
指甲根部发白的半月痕弧度大、光泽好，则表示肝的生机强、气化能力强。此外，指甲的润滑度、柔韧度都是由肝决定的。
因此，肝血虚的症状就是贫血加上肝特有的症状，包括抽搐、搐搦等。治疗上最常用的是四物汤，这是中医最主要的一个方剂。“男不离四君，女不离四物”。
四君就是四君子汤，是男子补气的方剂，就四味药：人参、白术、茯苓、甘草。这四味药都是主药，但最主要的是人参；
四物是四物汤，成分为：川芎、地黄、当归、芍药。当归是补血的，在妇科疾病中使用最多，几乎每天都有大夫在用。
四物汤是补血虚的，有俗话说“十个大夫九当归”。
这个方可以变化，如用生地和赤芍就是凉血四物汤，用熟地和白芍就叫黑四物汤等等，可以有很多变化，主要是地黄的加减及赤芍和白芍的变换。
四物汤加四君子汤就是八珍汤，如果再加上黄芪、肉桂就构成了十全大补汤。
可见，中医的方剂组成有很多是循叠加原理的意思。就是把药当做线性系统来看待，可以起到叠加的作用；在加减时，基本上没有考虑到这几种药加加减减有没有化学反应，只考虑症状的需要。
四物汤和四君子汤及其加减是中医治疗中最基本的一个系列。因男子气虚的比较多，而女子血虚或血瘀的比较多，故用这一系列的药进行调整。
2.实证
（1）肝阳上亢：是肝实证中最多见的一种病证。就是肝的阳气太充足了，其中最常表现为高血压的症状，如眩晕、失眠、易怒、视物不佳等等。
最有代表性的方剂是民国初年张锡纯的建瓴汤。建瓴是高屋建瓴的命意，张锡纯认为该方“服后能使脑中之血如建瓴之水下行，脑充血之证自愈”，故名“建瓴汤”。
主要功效是平肝、潜阳，其中包括一些重镇安神的药物，如龙骨、牡蛎等等，此外还有一些柔肝息风的药，以达到平肝潜阳、宁心安神的作用。
（2）肝火旺盛：肝气不能太多，气多了就成了火，故朱丹溪认为“气有余便是火”。火性容易上炎，表现为一些上焦的热证，如目赤或肿痛、头晕耳鸣、舌苔黄腻、脉弦紧等等一系列火性上炎的症状。
肝有病易出现耳鸣，肾有病也容易耳鸣，这是因为肝提供血给肾，故无论血多还是血少都容易耳鸣。
总之，肝火旺的症状就是肝阳加上火性上炎的症状。常用龙胆泻肝汤等为治。
（3）肝风内动：有肝的病证，往往是肝阳上亢或肝火旺盛基础上，病情加重后都可以转为肝风内动。肝风内动的特点是肝的症状加风的症状。到这一程度病情就非常严重了。
风性清扬，容易颤动，就像树枝随风摇摆，在人体表现为抽搐。把抽动称为肝风就是指像风一样来回抽搐。
还可以出现眼睑颤动，这是比较轻微的症状。有些人熬夜或神经衰弱而休息不好后会出现眼睑跳动就是与肝有关。出现抽搐后再严重就是中风，肝风内动是中风最多见的原因。
中风可表现为脑卒中即脑梗死或脑出血。中医学认识到中风跟脑血管相关非常晚，一直到民国初年在西医的启发下，张山雷的《中风斠诠》才开始从脑血管立论。
以前一直是按照传统的观点进行论治。称为“中风”使人立即想到外风，认为这个风与自然界的风一样，就是《伤寒论》中所说的中风的进一步发展。因此用一些治疗外风的药来治疗。到金元四家刘完素时才开始提出是内风，但明朝戴元礼的著作是从外风来论治，如用秦艽等药。一直到清末民初时开始从脑血管立论。
治疗外风的代表方是小续命汤，这个方中有一些药物名义上是治疗外风的，但经现代药理学研究证实有舒张血管的作用。
到了明代，医家张景岳明确提出来非风之论，认为这不是风证。总之，肝风内动是一个很严重的病证，其中有虚有实。
属于实证的肝阳上亢、肝火旺盛都可以发展成肝风内动；属于虚证的肝血虚也可以生风，因此临床上辨证肝风内动必须要辨清楚是虚证还是实证，用药完全不同。
一般实证常用镇肝息风汤、天麻钩藤汤、羚角钩藤汤等；虚证常用补阳还五汤、大定风珠、三甲复脉汤等治疗。
（4）肝郁气滞：肝气不能条达，造成气机阻塞，影响消化。会有一些情绪表现、消化系统表现，还有两肋胁痛等症状。是门诊最常见的一种病证。治用逍遥散、柴胡疏肝散等。
（5）肝血瘀阻：中医的气郁用“郁”字，血瘀以前也有用“郁”的，但目前都统一用“瘀”字。肝血瘀有两大特征：①右肋下有包块；②痛处不移、固定。血瘀都有这一特点，气郁的痛处往往游走、不固定；血瘀的疼痛比气郁要重。肝血瘀的治疗主要是活血化瘀，以桃红四物汤为基本方加减治疗。
3.寒证
肝之寒证就一个常见的证型——寒滞肝脉。寒滞肝脉主要是沿肝所主的足厥阴肝经上的一些症状。男性表现为寒疝、疝气等症状；女性表现为月经不调。肝脉环绕子宫，所以与子宫相关，此外还与人体的一些激素相关。常用暖肝煎、天台乌药散等治疗。
4.热证
热证就是肝火证，常用的代表方是龙胆泻肝汤，适用于火性炎上的病变，包括口干、眼干、眼睛充血有血丝、舌苔黄腻、口臭等等，特别是口苦。
总之，肝的病证临床上主要就是上述这些病证的组合，表现在不同系统的症状，再根据不同系统的特点来进行治疗。
（四）胆
中医在论述五脏六腑时，主要是重视五脏，以脏统腑。胆附属于肝。《灵枢·本输》云：“肝合胆，胆者，中精之府。”《河图》也言：“胆合肝，为中精。”胆被称为“中精之腑”，“中清之腑”或“清静之腑”，主要功能有二：一是贮藏排泻胆汁，此功能受阻则见黄疸，出现目黄、身黄、小便黄等，也有因于湿热煎熬胆汁而致胆结石者；二是胆主决断。肝与胆之间的关系有以下几个方面：
1.肝胆相合
很少有单独对胆的辨证，仅有的一些流传下来的也都是按肝来辨证论治的，这也是由于胆的病证与肝相似。中医认为肝的一部分精液流到胆，胆储存胆汁。其实胆汁对促进消化最重要，但因为胆汁可直接通过血液到达脏腑，故有人认为可以没有胆囊。《东医宝鉴》有一句名言：“肝之余气入胆”，这句话很符合现代的医学生理。中医认为胆收集了肝的余气形成胆汁。
2.肝胆不宁
古人一直认为胆与胆量相关，胆囊越大胆量越大。因为有这样一种说法，所以把一些怯懦表现称为胆寒证，认为属胆气不足，包括：易惊、比常人胆小、失眠易醒、心烦、易惊、动则心悸、畏冷等等。最常用的是名方温胆汤，这是必须记住的方剂。温胆汤实际是二陈汤加味，各个朝代的版本也不同。魏晋南北朝时此方就很流行了，后来姚僧垣的《集验方》也收录有此方。此后，孙思邈的《千金方》中也有温胆汤，但与《集验方》中的不完全相同，有几味药的差异。现在最常用的是十味温胆汤，医院的蒲辅周先生最常用此方。十味温胆汤除了治疗胆寒证之外，对失眠的效果也非常好。在门诊用此方后病人复诊时常反映能吃能睡。
中医治疗胆囊炎并不是从胆来论证，而是从肝，因为胆是附属于肝的。胆的病变大体掌握上述这些就可以了。即使理论不清楚，但如果能很好地应用十味温胆汤就可以解决很多问题。
胆被作为“奇恒之府”来处理，研究的还远远不够。此外，所做的研究也不是用解剖的方法来研究，而仅仅是从胆与肝的相关性层面上研究的。“文化大革命”之前，中医对肝的研究还挺重视的，但此后对肝的实验科学往往都是从血液、激素等角度来研究的，而单纯关于肝脏的研究不多。古今历史上研究肝的中医学家有：元代的朱丹溪，清朝的王泰林、林佩琴，当代的秦伯未、浙江中医药大学的徐荣斋。王泰林对肝研究得最透彻，以肝气、肝风、肝火三者为纲总结出治肝三十法，内容十分丰富；林佩琴对肝阳、肝风、肝火的研究比较到家；秦伯未有两本书值得西学中人员看——《谦斋医学讲稿》和《中医入门》，这两本书的内容简洁易懂、高度概括，实用性非常强。可作为中医初学者的案头书。
预览时标签不可点- 上一篇文章： 戴上口罩的你才发现middotmi
- 下一篇文章： 没有了
